Konventionelle Basistherapeutika
Konventionelle Basistherapie entzündlich rheumatischer Erkrankungen
F. Dybowski*, D. Krause**
*) Rheumazentrum Ruhrgebiet, Herne-Wanne
**) Internistische und rheumatologische Gemeinschaftspraxis Gladbeck, Gladbeck
Chronische entzündliche Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises sind immunologisch vermittelte Systemerkrankungen, welche einer frühzeitigen und effektiven krankheitsmodulierenden Behandlung bedürfen. Durch die frühzeitige Behandlung der systemischen Inflammation werden im Verlauf der Erkrankung Strukturschäden an Gelenken sowie Folgeerkrankungen an anderen Organsystemen verzögert oder sogar verhindert. Hierdurch wird die Prognose dieser Erkrankungen, die häufig von Funktionsverlust und Invalidität sowie einer gesteigerten Sterblichkeit getrübt wird, verbessert (1).
Die sogenannten Basistherapien oder auch DMARDs (Disease Modifying AntiRheumatic Drugs) sind direkt nach Diagnosestellung indiziert. In den letzten Jahren wird dem frühen Behandlungsbeginn ein besonders guter, den Krankheitsverlauf stark verändernder Effekt zugemessen; man spricht hierbei von einem „window of opportunity", das nur zu Krankheitsbeginn geöffnet ist (2). Die Wirkung dieser Langzeitmedikation ist teilweise erst nach 3-6 Monaten abzuschätzen. Hierbei ist die Bestimmung von Aktivitätsscores hilfreich, wie z.B. bei der rheumatoiden Arthritis des DAS 28 („Disease Activity Score"), in den die Anzahl der schmerzhaften und geschwollenen Gelenke (28 Gelenke werden hierbei beurteilt), die BSG und die Selbsteinschätzung der Krankheitsaktivität durch den Patienten eingehen. Im Verlauf sind neben den klinischen und laborchemischen Verlaufskontrollen auch Röntgenbilder der betroffenen Gelenkregionen angezeigt. Mittel- und langfristige Therapieziele sind Erhalt oder Besserung der funktionellen Kapazität (gemessen durch Funktionsfragebögen), Erhalt der Arbeitsfähigkeit, schließlich Senkung der bei vielen dieser Erkrankungen erhöhten Mortalität.
Es gibt eine Vielzahl von Medikamenten, die ein Einfluß auf den Verlauf entzündlich rheumatischer Erkrankungen haben, wobei die Wahrscheinlichkeit einer Wirkung je nach Medikament und Erkrankung zwischen ca. 40 und 90% liegt. Im Folgenden sollen die 9 gebräuchlichsten konventionellen Basistherapeutika dargestellt werden. Hierbei wird auf das Wirkprinzip (sofern dieses bekannt ist), auf die Indikationsgebiete, eventuelle Kontraindikationen, die Dosierung, unerwünschte Wirkungen, das Überwachungsprogramm und die Zeit bis zum Wirkungseintritt eingegangen (3).
Konventionell heißen diese Basistherapeutika, um sie von den neuen Biologika (wie TNF-Alpha-Antogonisten oder Interleukin-1-Rezeptor-Antagonisten) abzugrenzen, die in einem anderen Artikel ausführlich behandelt werden. In Tabelle 1 sind die Indikationsgebiete der konventionellen Basistherapeutika zusammengefaßt. Hierbei ist zu beachten, dass oft gleich zu Beginn mehrere Basistherapeutika simultan eingesetzt werden, um eine maximale Wirkung zu erzielen („hit hard and early"). Häufig verwendete Kombinationen bei der rheumatoiden Arthritis sind z.B. Methotrexat + Sulfasalazin + Antimalariamittel oder auch Methotrexat + Cyclosporin A. Es mehren sich Studien, die eine Überlegenheit dieser Kombinationstherapien nicht nur hinsichtlich der Entzündungsaktivität, sondern auch auf die funktionelle Kapazität oder die Zahl der Arbeitsunfähigkeitstage im weiteren Verlauf eindrucksvoll belegen (4, 5).
Tab.1 Indikationsgebiete der Basistherapeutika
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RA |
PsA |
PMR |
SLE |
SS |
PM |
SpA |
Vaskulitiden |
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Antimalaria |
X |
X |
X |
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Azathioprin |
X |
X |
(X) |
X |
X |
X |
X |
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Cyclophosphamid |
X |
X |
X |
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Cyclosporin A |
X |
X |
X |
(X) |
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D-Penicillamin |
X |
X |
X |
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Goldsalze |
X |
X |
(X) |
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Leflunomid |
X |
X |
(X) |
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Methotrexat |
X |
X |
(X) |
X |
X |
X |
X |
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Sulfasalazin |
X |
X |
(X) |
RA=rheumatoide Arthritis / PsA=Psoriasisarthritis / PMR=Polymyalgia rheumatica / SLE=Systemischer Lupus erythematodes / SS=Systemische Sklerose / PM=Polymyositis / SpA=Spondyloarthritis
Antimalariamittel: Chloroquin und Hydroxychloroquin
Wirkprinzip: Der genaue Wirkungsmechanismus in vivo ist nicht bekannt. In vitro zeigt sich eine Inhibition lysomaler Enzyme, die eine Änderung des zellulären Milleus bedingen und hierdurch die Antigenpräsentation modifizieren.
Indikationsgebiete: Chloroquin und Hydroxychloroquin sind niedrigpotente Basistherapeutika, die ihr Indikationsspektrum in der Behandlung der rheumatoiden Arthritis in der Monotherapie und als Kombinationspartner mit anderen Basistherapien haben. In der Behandlung vor allem des Hautbefalls, aber auch der milden Arthritis des Lupus erythematodes und anderer Kollagenosen liegt eine weitere Indikation. Sie beinflussen neben den oben genannten Hautmanifestationen und der Arthritis auch die im Rahmen der Erkrankung auftretende Müdigkeit und senken als Nebeneffekt den Spiegel des LDL Cholesterins.
Kontraindikationen: Augenerkrankungen mit Gesichtsfeldausfällen, Myasthenia gravis, Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel
Dosierung: Die Dosierung der Antimalariamittel ist gewichtsabhängig. Die Dosis bei einem Körpergewicht > 65 kg beträgt 2 Tbl. a 200 mg Hydroxychloroquin und 1 Tbl. a 250 mg Chloroquin
Unerwünschte Wirkungen: Häufig sind Übelkeit, Appetitlosigkeit und Durchfall; Myopathein mit CK-Anstieg, Exantheme (v.a. nach Besonnung), Corneaeinlagerungen kommen vor. Selten sind Retinopathien
Überwachungsprogramm: In den ersten 4 Monaten alle 14 Tage klinische Untersuchung und Kontrolle des großen Blutbildes, bei Bedarf der CK, dann alle 2 Monate. Augenärztlche Eingangsuntersuchung sowie 6-monatige augenärztliche Kontrollen aufgrund der Gefahr einer Retinopathie oder Korneaeinlagerung.
Wirkungseintritt: Nach 3-6 Monaten
Azathioprin
Wirkprinzip: Azathioprin ist ein Purinantagonist und gehört somit zur Gruppe der Antimetabolite; dadurch wird die Differenzierung und Proliferation von immunkompetenten Zellen gehemmt. Wichtig bei der Therapie mit Azthioprin ist die Berücksichtigung des Abbaus. Die Xanthinoxidase und die Thiopurinmethyltransferase sind für den Abbau des Azathioprins bzw. dessen Metabolite verantwortlich. Allopurinol hemmt die Xanthinoxidase und führt somit zu einem erhöhten Plasmaspiegel des aktiven 6-Mercaptopurins mit der erhöhten Gefahr unerwünschter Wirkungen. Eine Dosisanpassung auf 25% der sonst üblichen Dosis ist unter Allopurinol notwendig.
Indikationsgebiete: Eine Indikation besteht für die Therapie der rheumatoiden Arthritis, hier auch in der Behandung einer komplizierenden Vaskulitis. Bei interstitiellen Lungenerkrankungen im Rahmen einer rheumatoiden Arthritis wird eine Wirksamkeit von Azathioprin bei steroidrefraktären Verläufen beschrieben (6). Eine weitere Indikation besteht in der Behandlung von Kollagenosen wie des systemische Lupus erythematodes.
Kontraindikationen: Bis zu 6 Monaten nach Ende der Azathioprin-Einnahme ist auf eine strenge Kontrazeption zu achten.
Dosierung: Die Dosis beträgt 2,0-2,5 mg pro kg KG und sollte bei einer Creatininclearence unter 25 ml/min. auf 1,5 mg pro kg KG reduziert werden.
Unerwünschte Wirkungen: Die meisten Nebenwirkungen finden sich im Gastrointestinaltrakt (15%), Schleimhautaffektionen treten in 26%, hämatologische Störungen in 9% der Fälle auf. Es soll ein leicht erhöhtes Risiko für lymphoproliferative Erkrankungen vorliegen, wobei kein spezifisches Basistherapeutikum mit einem erhöhten Lymphomrisiko in Zusammenhang gebracht werden kann (7). Das Risiko von Leukopenien ist unter gleichzeitiger Gabe von ACE Hemmern (Captopril und Enalapril) sowie unter Cotrimazol erhöht.
Überwachungsprogramm: In den ersten 2 Monaten alle 8 – 14 Tage klinische Untersuchung und Kontrolle von großem Blutbild, GPT, Gamma-GT, alk. Phosphatase, Kreatinin und Urinstatus; dann alle 4 Wochen.
Wirkungseintritt: Der klinische Wirkungseintritt ist nach 4-8 Wochen zu erwarten, abschließend kann die Wirksamkeit aber erst nach drei bis sechs Monaten sicher beurteilt werden.
Cyclophosphamid
Wirkprinzip: Cyclophosphamid ist ein Alkylans, welches über eine Reaktion von Stickstoff-Lost Phosphorsäurediamid mit der DNA Crosslinks ausbildet. Dieser Mechanismus ist verantwortlich für die Immunsuppression. Die Hemmung der B- und T-Lymphozyten ist gleichmäßig ausgeprägt. Die Substanz selbst ist unwirksam und wird erst durch den First pass Effekt in der Leber in die aktiven Metabolite umgewandelt.
Indikationsgebiete: Die Indikationen umfassen neben der Behandlung der Vaskultiden (z.B. M.Wegener) und extraartikulärer Manifestationen der rheumatoiden Arthritis (z.B. Lungenmanifestationen, Vaskulitiden mit akralen Nekrosen oder einer progredienten Polyneuropathie) auch lebensbedrohliche Manifestationen eines systemischen Lupus erythematodes (8).
Kontraindikationen: Knochenmarksdepression, schwere Infekte, Schwangerschaft, Stillzeit.
Dosierung: Es gibt zwei Möglichkeiten der Applikation: die tägliche orale Therapie oral nach dem Fauci Schema (diese Behandlung ist sehr intensiv und hohe kumulative Dosen sind schnell erreicht) oder die zyklische intravenöse Therapie; die Intervalle der Bolusgabe können zwischen 3-4 Wochen variieren. Nach Erreichen einer geringeren Krankheitsaktivität sind prinzipiell auch noch längere Intervalle möglich, bis auf eine remissionserhaltende Behandlung umgestellt wird.
Unerwünschte Wirkungen: Die Ausscheidung erfolgt nach Zerfall der Substanz und der Metabolite renal. Dabei fällt Acrolein an, welches für die Entwicklung einer hämorrhagischen Zystitis verantwortlich ist. Zu deren Prophylaxe wird einerseits eine ausreichende Flüssikeitssubstitution, anderseits die Gabe von Mesna empfohlen. Weitere Risiken in der Behandlung mit Cyclophosphamid sind die Entwicklung eines myelodysplastischen Syndroms, einer dauerhaften Infertilität oder eines Blasenkarzinoms. Das kumulative Risiko, ein Blasenkarzinom zu entwickeln, beträgt 3% über 10 Jahre, 10% über 15 Jahre und ist neben der Behandlungsdauer abhängig von der kumulativen Dosis.
Überwachungsprogramm: Bei der oralen Therapie sind neben klinischen Untersuchungen ggfs. mehrmals wöchentlich Kontrollen des großen Blutbildes sowie von Urinstatus und Urinsediment durchzuführen. Im Rahmen einer intravenösen Bolusbehandlung ist am Tag 8, 10 und 12 nach der Infusion eine Blutbildkontrolle zur Bestimmung des Leukozytennadirs (zur Dosisbestimmung der nächsten Infusion) erforderlich. Eine Therapieunterbrechung ist bei Infektionen, einer Leukopenie < 3/nl, Granulozytopenie
Wirkungseintritt: Bei der oralen Therapie nach 2-3 Wochen, bei der intravenösen Gabe nach der 2. oder 3. Infusion.
Cyclosporin A
Wirkprinzip: Cyclosporin A ist ein aus dem Pilz Tolypocladium inflatum Gams stammendes Polypeptid. Die Wirkung der Substanz wird über eine Hemmung der Zytokinbildung bei der Aktivierung von T-Lympozyten vermittelt. Es folgt eine Inhibition von T-Helferzellen, die eine Suppression der zellulären und humoralen Immunität bedingt.
Indikationsgebiete: Die Indikationen in der Rheumatologie sind die rheumatoide Arthritis, die Psoriasisarthritis, der Lupus erythematodes und die endogene Uveitis.
Kontraindikationen: Allergie gegen Cyclosporin A, floride Infekte, unkontrollierte arterielle Hypertonie, Leber- oder Nierenfunktionsstörung.
Dosierung: Die Dosierung beträgt intial 2,5-3,0 mg/kg KG verteilt auf zwei Einzeldosen. Eine Therapieanpassung auf 4,0 mg/kg KG nach 10 Wochen in Einzelfällen und bei nicht ausreichendem Ansprechen auf die Behandlung auf 5,0 mg/kg KG ist möglich. Bei Kreatininanstieg von mehr als 30% oder arterieller Hypertonie Dosisminderung um zunächst 25%.
Unerwünschte Wirkungen: Als Nebenwirkungen treten häufig auf: Blutdruckerhöhung, Übelkeit oder Durchfall, Niereninsuffizienz, eine Erhöhung der Leberwerte; weiterhin sind Parästhesien, eine Hypertrichiose und eine Gingivahyperplasie nicht selten.
Überwachungsprogramm: In den ersten 2 Monaten alle 1-2 Wochen klinische Untersuchung mit Blutdruckmessung sowie Kontrolle von Blutbild, Kreatinin, GPT, alk. Phosphatase, Kalium und Urinstatus; danach alle 4 Wochen.
Wirkungseintritt: nach 4-8 Wochen, höchstens nach 3 Monaten
D-Penicillamin
Indikationsgebiete: D-Penicillamin hat in der Rheumatologie in den letzten Jahren an Bedeutung verloren. In der Wirkstärke ist es dem Sulfasalazin oder dem Azathioprin vergleichbar, hat aber eine deutlich höhere Nebenwirkungsrate. Eine Beeinflussung der radiologischen Progression ist nicht belegt.
Kontraindikationen: Knochenmarkdepression, Schwangerschaft, Niereninsuffizienz (insbesondere Goldnephropathie), systemischer Lupus erythematodes
Dosierung: 150 mg/die in Woche 1 und 2 und wird dann alle 2 Wochen um 150 mg /die bis auf eine Erhaltungsdosis von 600 mg/die gesteigert. Die Einnahme des Präparates sollte über den Tag verteilt 30-60 min vor den Mahlzeiten erfolgen. Unerwünschte Wirkungen: Häufige Nebenwirkungen sind Übelkeit und Erbrechen sowie eine Dyspepsie. Aber auch Haut- und Schleimhautnebenwirkungen, eine Proteinurie mit der Gefahr einer Immunkomplexnephritis, hämatopoetische Nebenwirkungen, zentralnervöse und peripher nervale Nebenwirkungen wie eine Hypo- oder Ageusie, ein Tinnitus oder eine Polyneuropathie können auftreten. Weiterhin können eine Schädigung der Lunge im Rahmen einer Alveolitis und andere autoimmune Syndrome ausgelöst werden.
Überwachungsprogramm: In den ersten 3 Monaten sind neben klinischer Untersuchung 14-tägige Kontrollen von großem Blutbild, GPT, alk. Phosphatse, Kreatinin und Urinstatus notwendig.
Wirkungseintritt: frühestens nach 8-12 Wochen, spätestens nach 6 Monaten.
Parenterales Gold
Indikationsgebiete: Die Therapie mit Goldsalzen gehört zu den ältesten Basistherapien und wurde in den frühen 30er Jahren von J. Forrestier zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis propagiert. Zudem werden diese bei der Psoriasisarthritis eingesetzt. In den letzten Jahren ist die internationale Bedeutung der Goldtherapie zurückgegangen, obwohl vergleichende Studien von Methotrexat und parenteralem Gold ähnlich günstige Resultate zeigten. Eine orale Goldtherapie ist von geringer Wirkung und daher weitgehend verlassen worden.
Kontraindikationen: Knochenmarkdepression, schwere Leber- oder Niereninsuffizienz, Schwangerschaft und Laktation, Goldallergie, Kollagenosen, Colitis ulcerosa, schwere Allgemeinerkrankungen, Blutungsneigung, insbesondere Antikoagulantientherapie.
Dosierung: Die Goldtherapie ist eine Langzeittherapie, eine intermittierende Behandlung (sog. Goldkur) wird nicht mehr durchgeführt. Es steht Auro-Thiomalat zur Verfügung, welches in der ersten Woche in einer Dosis von 10 mg, in der zweiten Woche von 20 mg, dann von 50 mg wöchentlich intramuskulär gegeben wird. Nach Erreichen einer Gesamtdosis von 2000 mg kann auf 2-4-wöchige Intervalle übergegangen werden.
Unerwünschte Wirkungen: Häufig sind Pruritus, Dermatitis und Stomatitis sowie eine Eosinophilie oder eine Proteinurie. Seltener sind Zytopenien, anaphylaktische Reaktionen oder ein nephrotisches Syndrom.
Überwachungsprogramm: In den ersten 3 Monaten 14-tägige, dann monatliche klinische Untersuchungen sowie Kontrollen von großem Blutbild, Gamma-GT, alk. Phosphatase, GPT, Kreatinin und Urinstatus. Eine starke Dermatitis, Stomatitis, Hepatitis, Leukopenie oder ein Proteinurie sollten eine Beendigung der Therapie veranlassen, aber auch eine persistierende Eosinophilie von mehr als 12%. Da Kreislaufreaktionen unter gleichzeitiger Einnahme von ACE-Hemmern beschrieben wurden, sollte hierbei eine Goldtherapie unter besonderer Vorsicht durchgeführt werden (sofortige Verfügbarkeit von Maßnahmen zur Reanimation) .
Wirkungseintritt: nach 3-6 Monaten
Leflunomid:
Wirkprinzip: Leflunomid ist ein immunmodulatorisch wirksames Imidazolderivat. Die Hemmung der Pyrimidin de novo Synthese stellt den Wirkmechanismus dar. Über eine Hemmug der Dihydroorotrat-Dehydrogenase, ein Schlüsselenzym der aktivierten T Zellen, wird diese Wirkung vermittelt.
Indikationsgebiete: Neben der Therapie der rheumatoiden Arthritis ist die Behandlung einer Arthritis beim systemischen Lupus erythematodes, welche nicht auf eine Therapie mit Methotrexat oder Hydroxychloroquin anspricht, möglich. Auch bei der Psoriasisarthritis führt Leflunomid zu einer Besserung der Entzündungsaktivität.
Kontraindikationen: Schwangerschaft und Kinderwunsch, Knochenmarkinsuffizienz, schwere Leber- oder Niereninsuffizienz, schwer einstellbare arterielle Hypertonie
Dosierung: Die Medikation kann über 3 Tage mit einer Loading Dose von 100 mg täglich beginnen, um den Wirkungseintritt zu beschleunigen. Die empfohlene tägliche Dosis ist ansonsten 20 mg.
Unerwünschte Wirkungen: Männer und Frauen im zeugungsfähigen bzw. gebärfähigen Alter müssen eine suffiziente Kontrazeption durchführen. Häufige Nebenwirkungen sind Infektionen der oberen Atemwege, Diarrhoe, Pruritus, Rash und Alopezie (9, 10). Eine Erhöhung der Blutdruckwerte wird für 2% der Patienten beschrieben. Bei unerwünschten Nebenwirkungen, Überdosierungen oder einer geplanten Schwangerschaft ist eine Reduktion der aktiven Metaboliten notwendig. Die Elimination erfolgt mit Colestyramin 3x8 g/die über 11 Tage oder Aktivkohle 4x50 mg über 11 Tage, anschließend ist bei einer geplanten Schwangerschaft eine Wartezeit von 6 Wochen empfohlen.
Überwachungsprogramm: im ersten halben Jahr 14-tägige, dann monatliche Kontrollen des klinischen Befundes einschließlich des Blutdrucks sowie von Blutbild, GOT, GPT, alk. Phosphatase, Gamma-GT und Kreatinin.
Wirkungseintritt: nach 4-6 Wochen, spätestens nach 4 Monaten
Methotrexat
Wirkprinzip: Der Wirkungsmechanismus bei der Behandlung der rheumatoiden Arthritis gilt als noch nicht voll aufgeklärt. Methotrexat bildet mit der Dihydrofolatreduktase einen Komplex, der die Bildung von Tetrahydrofolsäure hemmt und dadurch den Zellzyklus in der S-Phase arretiert. Die eigentliche Wirkung auf die rheumatoide Arthritis scheint aber auf einer indirekten Hemmung der Adenosindeaminase, welche Adenosin zu Inosin abbaut, zu beruhen. Hierdurch kommt es zu einem Anstieg von Adenosin im Extrazellularraum, wodurch insbesondere der Adenosin-2-Rezeptor stimuliert wird, was eine Immunsuppression induziert mit Hemmung der Produktion von TNF-Alpha und IL 6.
Indikationsgebiete: Z.Zt. gilt Methotrexat weltweit als wichtigstes Basistherapeutikum der rheumatoiden Arthritis und der Psoriasisarthritis. Es findet aber auch Anwendung bei Kollagenosen, insbesondere bei polyarthritischer Manifestation, sowie bei der Remissionserhaltung von Vaskulitiden.
Kontraindikationen: Allergie gegen Methotrexat, Schwangerschaft oder Kinderwunsch, aktive Lebererkrankung, höhergradiger Alkoholkonsum, Niereninsuffizienz, Knochenmarkdepression, Unzuverlässigkeit des Patienten.
Dosierung: Methotrexat wird einmal wöchentlich oral, intramuskulär, intravenös oder in den letzten Jahren zunehmend auch subcutan gegeben. Die Bioverfügbarkeit nach oraler Applikation liegt bei 70%, kann individuell aber sehr unterschiedlich sein (zwischen 25 und 100%). Je nach Körpergewicht und Dringlichkeit eines Wirkungseintrittes wird mit 7,5 – 20 mg wöchentlich begonnen und die Dosis der einsetzenden oder ausbleibenden Wirkung bzw. den unerwünschten Wirkungen angepasst.
Unerwünschte Wirkungen: Häufige unerwünschte Wirkungen sind: Anstieg der Transaminasen, Übelkeit, Erbrechen, Stomatitis, Haarausfall, Leukozytopenie, gesteigerte Infektneigung; seltener, aber u.U. gefährlicher sind die Entwicklung einer Leberfibrose oder gar –cirrhose, einer Thrombozytopenie oder gar Panzytopenie, einer Pneumonitis.
Überwachungsprogramm: Im ersten Monat 14-tägige, dann 4-wöchige Kontrolle des klinischen Befundes sowie von großem Blutbild, alk. Pholphatase, Gamma-GT, GPT und Kreatinin erfolgen. Abfall der Leukozyten unter 3/nl, der Granulozyten unter 2/nl, Anstieg der GPT auf mehr als das 3-fache der oberen Normgrenze oder Anstieg des Kreatinins sollten zu einer Unterbrechung der Therapie führen. Die Häufigkeit von unverwünschten Wirkungen kann durch die Einnahme von Folsäure (5 mg 24 Stunden nach Einnahme von Methotrexat) deutlich gesenkt werden, bei allerdings u.U. geringer Minderung der Methotrexat-Wirkung.
Unter der Methotrexat-Therapie sowie 6 Monate danach muß eine strenge Kontrazeption gewährleistet sein. Männer dürfen während der Behandlung mit Methotrexat und bis zu 6 Monaten danach keine Kinder zeugen. Alkoholgebrauch sollte vermieden werden. Die Einnahme eines weiteren Folsäureantagonisten (z.B. Trimethoprim/Sulfametoxazol) kann zu starker Wirkungsverstärkung führen. Bei schweren fieberhaften Infekten sollte Methotrexat pausiert werden.
Wirkungseintritt: nach 4-8 Wochen
Sulfasalazin
Wirkprinzip: Sulfasalazin ist eine Azo-Verbindung aus Sulfapyridin und 5-ASA und wurde 1942 zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis entwickelt. Sulfasalazin hemmt die Proliferation von Lymphozyten, antiangiogenetische Wirkungen sind beschrieben.
Indikationsgebiete: rheumatoide Arthritis (als Monotherapie oder im Rahmen einer Kombinationstherapie), Psoriasisarthritis, Spondyloarthritis, insbesondere mit peripherer Gelenkbeteiligung.
Kontraindikationen: Sulfonamid-Allergie, schwere Leber- oder Niereninsuffizienz, Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel, akut intermittierende Porphyrie, Knochenmarkinsuffizienz, Erythema exsudativum multiforme.
Dosierung: Sulfasalazin wird wegen der unverwünschten zentralnervösen Wirkungen (Schwindel, Schwächegefühl, Müdigkeit, Kopfschmerzen) und der langsam einsetzenden Gewöhnung einschleichend dosiert: in der ersten Woche 1 Tablette (500 mg) abends, in der zweiten Woche 2 Tabletten, in der dritten Woche 3 Tabletten und schließlich ab der 4. Woche 4 Tabletten.
Unerwünschte Wirkungen: Insbesondere in den ersten Wochen ist mit z.T. erheblichen unerwünschten Wirkungen zu rechnen: Während Übelkeit, Schwindel und Kopfschmerzen bei Dosisreduktion häufig vergehen, sollten Fieber, Hämolyse, Leberwerterhöhungen, Neutropenien oder stärkere Hautreaktionen (z.B. Erythema exsudativum multiforme) zum Absetzen führen. Bei 70% der Patienten entwickelt sich eine reversible Minderung der Mobilität der Spermien.
Überwachungsprogramm: in den ersten 3 Monaten 14-tägige, dann monatliche, ab dem 6. Monat 3-monatliche Kontrolle des klinischen Befundes sowie Kontrolle von großem Blutbild, Kreatinin, GPT, alk. Phosphatase und Urinstatus
Wirkungseintritt: nach 6-8 Wochen, spätestens nach 12 Wochen.
Literatur
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